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Kundendaten
Leben & Vorsorge
Anrede
Frau
Herr
Erwerbsstatus
Andere: Bitte in Bemerkungen angeben
Angestellt
Arbeitslos
IV-Bezüger
Nicht erwerbstätig
Selbstständig ohne Pensionskasse
Selbstständig mit Pensionskasse
Temporär
Firma
Erlernter Beruf
(z.B. Informatiker)
Name
Zur Zeit ausgeübte Tätigkeit
(z.B. Projektleiter)
Vorname
Nationalität
Strasse
Aufenthaltsbewilligung
B
C
CH - Bürger
PLZ / Ort
Grösse
cm (z.B. 180)
Kanton
Aargau
Appenzell Ausserrhoden
Appenzell Innerrhoden
Basel-Landschaft
Basel-Stadt
Bern
Freiburg
Genf
Glarus
Graubünden
Jura
Liechtenstein
Luzern
Neuenburg
Nidwalden
Obwalden
Schaffhausen
Schwyz
Solothurn
St. Gallen
Tessin
Thurgau
Uri
Waadt
Wallis
Zug
Zürich
Gewicht
kg (z.B. 95)
Telefon
Raucher
Nein
Ja
E-Mail
Risikosportarten
Andere: Bitte in Bemerkungen angeben
Keine
Bergsport
Automobilsport
Motorradrennen
Flugrisiko und Fallschirmspringen
Reitsport
Gleitschirm - oder Deltafliegen
Tauchen
Kampfsportarten
Segelsport
Sicherheit und Personenschutz
Geburtsdatum
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September 2010
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Anlageart
Kein Sparkapital - Reine Risikoversicherung
Klassische Lebensversicherung
Fondspolice mit Kapitalgarantie
Fondspolice mit Höchststandsgarantie
Fondspolice ohne Garantie
Leibrente ohne Rückgewähr
Leibrente mit Rückgewähr
Anzahl
Persone(n) im Haushalt
Steuervorteil
Steuerabzug vom Einkommen (3a)
Steuerfreie Auszahlung (3b)
Bemerkung
Erwerbsunfähigkeitsrente
Keine
CHF 12'000
CHF 18'000
CHF 24'000
CHF 30'000
Todesfallkapital
Andere: Bitte in Bemerkungen angeben
CHF 100'000
CHF 150'000
CHF 200'000
CHF 300'000
Gewünschte Prämienzahlung
Einmal Einlage (Bitte Betrag bei Bemerkung eingeben)
Monatlich
Vierteljährlich
Halbjährlich
Jährlich
Ich bezahle mit
LSV/DD (Sie profitieren von höheren Leistungen)
Einzahlungsschein
Monatliche Prämie
Andere: Bitte in Bemerkungen angeben
CHF 125
CHF 150
CHF 200
CHF 500
Gewünschte Versicherungsdauer
Andere: Bitte in Bemerkungen angeben
Bis zur Pension
min. 10 Jahre
min. 20 Jahre
min. 30 Jahre
Ich akzeptiere
die allgemeinen Geschäftsbedingungen